Люмбальная пункция [Поясничная]
Показания к поясничной (люмбальной) пункции (ЛП, поясничный прокол) могут быть диагностические и терапевтические. При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуальная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и максимально раннего начала адекватного лечения.
Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции являются местные гнойные процессы (фурункулез, эпидурит и др.), дислокационные явления со стороны мозгового ствола. По-видимому, при современных диагностических возможностях (магнитно-резонансная томография прежде всего) опухоли задней черепной ямки следует считать противопоказанием к люмбальной пункции.
У больных, получающих гепарин, люмбальная пункция может проводиться только спустя 6-8 ч после его отмены, а возобновление его введения осуществляется через несколько часов после люмбальной пункции. В ургентной ситуации гепарин не отменяется, но перед люмбальной пункцией внутривенно вводится замороженная плазма. Больным с тромбоцитопенией, в случае необходимости люмбальной пункции, предварительно вводится тромбоцитарная масса.
Введение иглы осуществляется ниже окончания спинного мозга, т.е. между LII-LIII, либо LIII-LIV позвонками. Больной лежит на боку на краю кушетки, спиной к врачу, с подогнутыми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).
Целесообразно дать больному внутрь, а при необходимости парентерально транквилизаторы, так как больной должен быть расслаблен. Больным с психомоторным возбуждением вводятся нейролептики (аминазин, галоперидол) либо высокие дозы диазепама.
Для люмбальной пункции выбирают иглы относительно небольшого диаметра, снабженные мандреном. Это в значительной степени предупреждает и уменьшает внезапный перепад давления в системе желудочки мозга — мозжечково-мозговая цистерна — поясничная цистерна, что является известной профилактикой постпункционного синдрома.
Игла вводится по средней линии между остистыми отростками позвонков и направляется вглубь и слегка вверх (к голове больного). При этом ощущается этапность прохода иглы: первое сопротивление (кожа, межостная связка) — провал, второе сопротивление (желтая связка)— провал. После первою провала игла попадает в эпидуральное пространство (этот этап может быть использован для введения с лечебной целью лекарств: при эпидуритах — антибиотиков и при продуктивных процессах — лидазы, при тяжелых болевых синдромах у больных с компрессионной радикулопатией — новокаина, лидокаина). На втором этапе ЛП игла попадает в поясничную ликворную цистерну (субарахноидально). После второго провала игла может сразу не достичь субарахноидального пространства, и тогда ее осторожно продвигают по 1-2 мм с последующими извлечениями мандрена.
Затруднения при ЛП возникают при ожирении пациента, когда трудно прощупываются костные ориентиры и значительно увеличивается пункционный путь. Упор иглы в кость возникает при небольшой глубине продвижения иглы — в остистый отросток вышележащего позвонка в связи со слишком косым направлением иглы вверх, при большей глубине вкола — в дужку нижележащего позвонка при слишком малом уклоне иглы. При отсутствии истечения СМЖ не следует пытаться продвигать иглу дальше, до упора в образование передней стенки позвоночного канала, так как здесь находится венозное сплетение, которое травмируется иглой, в результате чего через иглу поступает кровь или спинномозговая жидкость с примесью крови.
Для отличия так называемой путевой крови от истинно кровянистой спинномозговой жидкости применяют «трехпробирочную пробу», т.е. спинномозговая жидкость собирают последовательно в 3 пробирки. Равномерное кровянистое окрашивание всех 3 порций спинномозговой жидкости свидетельствует о кровоизлиянии, а последовательное «просветление» — о травматической примеси крови к спинномозговой жидкости при проведении пункции.
Отсутствие истечения спинномозговой жидкости («сухая» пункция) может быть связано с прилежанием среза иглы к ткани, например корешку. Иглу следует осторожно слегка повращать, повторно вставить и удалить мандрен. Отсутствие истечения спинномозговой жидкости через иглу может быть обусловлено и низким ликворным давлением. В этом случае можно осторожно посадить больного (если нет противопоказаний), при этом давление в поясничной цистерне возрастает (в норме со 120 до 200 мм вод. ст.). Истинная «сухая» пункция характерна для опухолей поясничного отдела позвоночного канала.
Низкое давление спинномозговой жидкости может наблюдаться при тяжелых астенических синдромах, в некоторых случаях— при черепно-мозговой травме, наличии препятствий для циркуляции спинномозговой жидкости, и проявляется оно главным образом постуральной головной болью. Материал с сайта http://wiki-med.com
Повышение давления спинномозговой жидкости бывает следствием увеличения ее секреции и уменьшения резорбции (менингиты, черепно-мозговая травма и пр.), наиболее часто — результатом увеличения внутричерепного содержимого: при затруднении оттока венозной крови из черепа (сердечно-легочная недостаточность, венозный тип дисциркуляторной энцефалопатии и пр.), либо ятрогенного происхождения (большие дозы производных никотиновой кислоты и других препаратов, увеличивающих емкость церебральных вен у лиц с церебральной сосудистой дистонией), либо, наконец, объемных внутричерепных образований (травматические гематомы, опухоли, артериовенозные аневризмы, абсцессы и др.).
После люмбальной пункции необходимо в течение суток соблюдение больным строгого постельного режима.
Наиболее частым неблагоприятным последствием люмбальной пункции бывает постпункционная головная боль со всеми признаками постуральной (отсутствие в положении лежа), объясняемая продолжающимся истечением спинномозговой жидкости через пункционное оболочечное отверстие. Ее вероятность значительно уменьшается при соблюдении названных выше условий (относительно небольшой диаметр иглы, мандрен, порционное | извлечение СМЖ), также необходим более длительный постельный режим.
Другими преходящими осложнениями могут быть боль в поясничной области (травма иглой надкостницы или фиброзного кольца диска), а также возникающая во время люмбальной пункции поясничная боль, иррадиирующая в ногу (травма корешка). Наиболее серьезное, нередко угрожающее жизни осложнение — дислокационные явления со стороны мозгового ствола. Возникают они при объемных внутричерепных образованиях, а поэтому чрезвычайно важно строго учитывать перечисленные выше противопоказания.
люмбальная пункция диагностика
люмбальная пункция порции
поясничное пункционное исследование
введение хт при люмбальной пункции
люмбальная пункция у людей с ожирением