Люмбальная пункция [Поясничная]

Показания к поясничной (люмбальной) пункции (ЛП, поясничный прокол) могут быть диагностические и терапев­тические. При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуаль­ная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и макси­мально раннего начала адекватного лечения.

Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции являются мест­ные гнойные процессы (фурункулез, эпидурит и др.), дис­локационные явления со стороны мозгового ствола. По-ви­димому, при современных диагностических возможностях (магнитно-резонансная томография прежде всего) опухоли задней черепной ямки следует считать противопоказанием к люмбальной пункции.

У больных, получающих гепарин, люмбальная пункция может проводить­ся только спустя 6-8 ч после его отмены, а возобновление его введения осуществляется через несколько часов после люмбальной пункции. В ургентной ситуации гепарин не отменяется, но перед люмбальной пункцией внутривенно вводится замороженная плазма. Больным с тромбоцитопенией, в случае необходимости люмбальной пункции, предвари­тельно вводится тромбоцитарная масса.

Введение иглы осуществляется ниже окончания спинного мозга, т.е. между L_II-L_III, либо L_III-L_IV позвонками. Больной ле­жит на боку на краю кушетки, спиной к врачу, с подогнуты­ми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).

Целесообразно дать больному внутрь, а при необходимос­ти парентерально транквилизаторы, так как больной должен быть расслаблен. Больным с психомоторным возбуждением вводятся нейролептики (аминазин, галоперидол) либо высо­кие дозы диазепама.

Для люмбальной пункции выбирают иглы относительно небольшого диа­метра, снабженные мандреном. Это в значительной степени предупреждает и уменьшает внезапный перепад давления в системе желудочки мозга — мозжечково-мозговая цистер­на — поясничная цистерна, что является известной профи­лактикой постпункционного синдрома.

Игла вводится по средней линии между остистыми отростками позвонков и направляется вглубь и слегка вверх (к голове больного). При этом ощущается этапность прохода иглы: первое сопротивление (кожа, межостная связка) — про­вал, второе сопротивление (желтая связка)— провал. После первою провала игла попадает в эпидуральное пространство (этот этап может быть использован для введения с лечебной целью лекарств: при эпидуритах — антибиотиков и при про­дуктивных процессах — лидазы, при тяжелых болевых син­дромах у больных с компрессионной радикулопатией — но­вокаина, лидокаина). На втором этапе ЛП игла попадает в поясничную ликворную цистерну (субарахноидально). Пос­ле второго провала игла может сразу не достичь субарахнои­дального пространства, и тогда ее осторожно продвигают по 1-2 мм с последующими извлечениями мандрена.

Затруднения при ЛП возникают при ожирении пациента, когда трудно прощупываются костные ориентиры и значи­тельно увеличивается пункционный путь. Упор иглы в кость возникает при небольшой глубине продвижения иглы — в остистый отросток вышележащего позвонка в связи со слишком косым направлением иглы вверх, при большей глубине вкола — в дужку нижележащего позвонка при слиш­ком малом уклоне иглы. При отсутствии истечения СМЖ не следует пытаться продвигать иглу дальше, до упора в образо­вание передней стенки позвоночного канала, так как здесь находится венозное сплетение, которое травмируется иглой, в результате чего через иглу поступает кровь или спинномозговая жидкость с при­месью крови.

Для отличия так называемой путевой крови от истинно кровянистой спинномозговой жидкости применяют «трехпробирочную пробу», т.е. спинномозговая жидкость собирают последовательно в 3 пробирки. Рав­номерное кровянистое окрашивание всех 3 порций спинномозговой жидкости свидетельствует о кровоизлиянии, а последовательное «про­светление» — о травматической примеси крови к спинномозговой жидкости при проведении пункции.

Отсутствие истечения спинномозговой жидкости («сухая» пункция) может быть связано с прилежанием среза иглы к ткани, например корешку. Иглу следует осторожно слегка повращать, повтор­но вставить и удалить мандрен. Отсутствие истечения спинномозговой жидкости через иглу может быть обусловлено и низким ликворным давлением. В этом случае можно осторожно посадить больного (если нет противопоказаний), при этом давление в поясничной цистерне возрастает (в норме со 120 до 200 мм вод. ст.). Истин­ная «сухая» пункция характерна для опухолей поясничного отдела позвоночного канала.

Низкое давление спинномозговой жидкости может наблюдаться при тяжелых астенических синдромах, в некоторых случаях— при череп­но-мозговой травме, наличии препятствий для циркуляции спинномозговой жидкости, и проявляется оно главным образом постуральной го­ловной болью. Материал с сайта http://wiki-med.com

Повышение давления спинномозговой жидкости бывает следствием увели­чения ее секреции и уменьшения резорбции (менингиты, черепно-мозговая травма и пр.), наиболее часто — результа­том увеличения внутричерепного содержимого: при затруд­нении оттока венозной крови из черепа (сердечно-легочная недостаточность, венозный тип дисциркуляторной энце­фалопатии и пр.), либо ятрогенного происхождения (боль­шие дозы производных никотиновой кислоты и других пре­паратов, увеличивающих емкость церебральных вен у лиц с церебральной сосудистой дистонией), либо, наконец, объем­ных внутричерепных образований (травматические гемато­мы, опухоли, артериовенозные аневризмы, абсцессы и др.).

После люмбальной пункции необходимо в течение суток соблюдение боль­ным строгого постельного режима.

Наиболее частым неблагоприятным последствием люмбальной пункции бывает постпункционная головная боль со всеми призна­ками постуральной (отсутствие в положении лежа), объяс­няемая продолжающимся истечением спинномозговой жидкости через пункционное оболочечное отверстие. Ее вероятность значительно уменьшается при соблюдении названных выше условий (относительно небольшой диаметр иглы, мандрен, порционное | извлечение СМЖ), также необходим более длительный пос­тельный режим.

Другими преходящими осложнениями могут быть боль в поясничной области (травма иглой надкостницы или фиброзного кольца диска), а также возникающая во время люмбальной пункции поясничная боль, иррадиирующая в ногу (травма корешка). Наиболее серьезное, нередко угрожающее жизни ослож­нение — дислокационные явления со стороны мозгового ствола. Возникают они при объемных внутричерепных обра­зованиях, а поэтому чрезвычайно важно строго учитывать перечисленные выше противопоказания.