Крестцовое сплетение [нервное, Plexus sacralis]
Крестцовое сплетение формируют ветви L4 и L5, а также S1-S4. Это одно из самых крупных сплетений, нервы которого выходят через передние отверстия крестца (рис. 24).
Крестцовое сплетение располагается во внутренне-заднем отделе малого таза на m. periformis. Спереди сплетение покрывается фиброзной пластинкой, являющейся частью апоневроза малого таза. Ее внутренняя поверхность покрыта брюшиной. Эти два листка (апоневроз и брюшина) отделяют сплетение от a. et v. iliaca internae, от симпатического ствола, от прямой кишки, от петель тонких кишок. У женщин, кроме того, эти листки отделяют сплетение от матки, яичников и труб. Через truncus lumbo-sacralis крестцовое сплетение соединяется с поясничным сплетением, через третий крестцовый нерв — со срамным сплетением, через rami communicantes — соседними отделами симпатического ствола.
Сплетение состоит из коротких и длинных ветвей. Длина и толщина ветвей уменьшается по направлению вниз. Короткие ветви обеспечивают иннервацию пояса нижних конечностей. Они отводят и вращают бедро кнаружи, разгибают его в тазобедренном суставе, выпрямляют туловище при стоянии и наклоняют его в разные стороны. Кроме того, обеспечивают чувствительность части кожи ягодичной области, задней поверхности бедра, промежности и мошонки. Длинные ветви обеспечивают вместе с поясничным сплетением нижнюю конечность (рис. 24А).
Rami musculares (L4, L5, SI, S2) мышечные ветви к мышцам m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii и m. quadratus femoris, m. levator ani и m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.
К длинным ветвям крестцового сплетения относятся: задний кожный нерв бедра, седалищный нерв, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, срамной нерв.
Задний кожный нерв бедра — n. cutaneus femoris posterior иннервирует кожу ягодичной области, промежности, мошонки и задней поверхности бедра (S1,S2,S3) (рис. 25).
Выходит из таза через foramen infraperiformis и идет на заднюю поверхность бедра. Спускается вниз до подколенной ямки, иннервируя заднюю поверхность бедра и частично голени. Кроме того, выходя из-под m. gluteus maximus в подкожную клетчатку дает n. cluneus inferior к коже нижней части ягодичной области и rami perineales для промежности (рис. 25).
Верхний ягодичный нерв — n. gluteus superior (L4 и L5 и S1). Выходит из таза через foramen supraperiforme в составе одноименного пучка и иннервирует m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.
Нижний ягодичный нерв — n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Идет через foramen infraperiformis к m. gluteus maximus, а также к капсуле тазобедренного сустава.
В составе крестцового сплетения находится также срамной нерв (plexus pudendus) (S1-S4), или, как его называют сейчас, n. pudendus, который образуется в результате соединения нижней части 3-го крестцового нерва с четвертым. Оно лежит на m. coccygeus и прикрыт сверху m. periformis (рис. 24). Нерв, через SIII соединяется с plexus sacralis, через SIV оно соединяется с plexus coccygeus, а посредством rami communicantes оно соединяется с truncus sympaticus.
Выходит из таза через foramen infraperiformis и тут же уходит обратно в таз через foramen ischiadicus minus. Далее нерв проходит в fossa ischiorectalis вместе с a. pudenda interna через Алькоков канал. Здесь отдает n.n. rectales inferiores для m. sphincter ani externus и для кожи вокруг заднего прохода (рис. 26).
Срамной нерв дает:
- париетальные ветви для стенок нижнего отдела туловища
- висцеральные ветви — к тазовым органам.
Он дает также ветви к m. levator ani и m. sphincter ani, к мышцам промежности, ко дну мочевого пузыря, к влагалищу, к коже в области седалищного бугра и ягодичной области, к коже мошонки и больших половых губ.
Конечными ветвями n. pudendus являются:
Промежностный нерв
Промежностный нерв — n. perineus — для кожи поверхностных мышц промежности (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)
Тыльный нерв полового члена
Тыльный нерв полового члена (клитора) — n. dorsalis penis (clitoridis), отдает ветви к m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae и коже полового члена.
см. Седалищный нерв
Седалищный нерв — n. ischiadicus. Крестцовое сплетение имеет форму треугольника. Самый крупный нерв сплетения — седалищный (n. ischiadicus) выходит из вершины этого треугольника.
Содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Выходит из таза через foramen infraperiformis, идет вниз на заднюю поверхность бедра, в борозде между m. biceps femoris и т. semitendinosus et т. semimembranosus. В начальном отделе, сразу после выхода из подгрушевидного отверстия, он прикрыт m. gluteus maximus. Между нижним краем этой мышцы и вступлением нерва в борозду на протяжении 1,5-2 см нерв не прикрыт мышцами, а только кожей и подкожной клетчаткой. Нерв спускается по задней поверхности бедра, не доходя подколенной ямки, седалищный нерв обычно делится на свои главные ветви: большеберцовый нерв — n. tibialis и общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis. Однако деление нерва иногда наблюдается в середине бедра, а бывает, что нерв выходит из подгрушевидного отверстия уже в виде двух нервов, покрытых единой оболочкой (рис. 26).
Мышечные нервы — rami musculares. Эти ветви идут к мышцам задней поверхности бедра (кроме короткой головки двуглавой мышцы). Кроме того, они дают веточку к коленному суставу (рис. 26).
Большеберцовый нерв
Большеберцовый нерв — n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (рис. 27). Нерв проходит через середину подколенной ямки в составе подколенного сосудисто-нервного пучка. Вена лежит поверхностнее и несколько латеральнее, а артерия глубже и медиальнее. Здесь он отдает длинную кожную ветвь — медиальный кожный нерв голени n. cutaneus surae medialis. Большеберцовый нерв снабжает кожу заднелатеральной поверхности голени. Затем он вступает в голенно-подколенный канал, где дает ветви к глубоким мышцам голени: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Далее он направляется к медиальной лодыжке и проходит позади нее, иннервируя заднюю часть голеностопного сустава, а также кожу пятки и медиальный край стопы. Нерв проходит через пяточный канал, отдает там пяточную ветвь к пяточной кости и направляется в подошвенный канал, разветвляясь на латеральный и медиальный подошвенный нервы.
Латеральный подошвенный нерв
Латеральный подошвенный нерв — n. plantaris lateralis вместе с артерией и веной a. et v. plantaris lateralis обеспечивают мышцы возвышения малого пальца, квадратную мышцу подошвы — m. quadratus plante, 3 и 4 червеобразные мышцы, все межкостные мышцы m.m. interossei, приводящую мышцу большого пальца m. adductor hallucis, а также латеральную головку короткого сгибателя пальца — m. flexor hallucis brevis. Кроме того, нерв дает кожные ветви к коже 5 пальца и латеральной поверхности 4 пальца.
Медиальный подошвенный нерв
Медиальный подошвенный нерв — n. plantaris medialis (рис. 29). Он проходит по медиальному краю короткого сгибателя пальцев m. flexor digitorum brevis, отдает ветви мышцам большого пальца, за исключением m. adductor hallucis и caput lateralis т. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I,II. Нерв дает также кожные ветви для трех с половиной пальцев, начиная от большого, за исключением обращенных друг к другу поверхностей 1 и 2 пальцев.
Общий малоберцовый нерв
Общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Идет по латеральному краю подколенной ямки, отдает n. cutaneus surae lateralis. Нерв спускается по латеральной поверхности голени, иннервируя ее кожу и в нижней трети сливается с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis. Он проходит позади латеральной лодыжки, отдает веточки к коже пятки и тянется вдоль латерального края стопы, снабжая кожу наружного края тыла стопы, а также латеральную поверхность кожи малого пальца. Общий малоберцовый нерв идет к головке os fibulae в верхнем мышечно-малоберцовом канале и разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 28).
Поверхностный малоберцовый нерв
Поверхностный малоберцовый нерв — n. peroneus superficialis. Нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, иннервируя их. На границе средней и нижней трети голени он прободает переднюю межмышечную перегородку и выходит в подкожную жировую клетчатку, становясь кожным нервом, выходит на тыл стопы и делится на n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius (рис. 30).
Медиальный тыльный кожный нерв — n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону большого пальца, а также латеральную поверхность второго и медиальную поверхность третьего пальцев.
Промежуточный тыльный кожный нерв — n. cutaneus intermedius (снабжает кожу тыла II-V пальцев) (рис. 30). Материал с сайта http://wiki-med.com
Глубокий малоберцовый нерв
Глубокий малоберцовый нерв — n. peroneus profundus прободает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в переднем ложе голени. Здесь нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с a. et v. tibialis anterior. Иннервирует мышцы переднего ложа голени (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus) и дает веточки к голеностопному суставу. Далее, вместе с артерией и веной, нерв выходит на тыл стопы и направляется к первому межпальцевому промежутку. Нерв дает ветвь к короткому разгибателю пальцев m. extensor digitorum brevis. Его кожная ветвь снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев.
см. Поражение пояснично-крестцового сплетения#Поражение крестцового сплетения
Верхний ягодичный нерв
Поражение верхнего ягодичного нерва сопровождается затруднением отведения нижней конечности. Последняя несколько ротирована кнаружи. Двустороннее поражение вызывает характерную картину — так называемую утиную походку (больной ходит, переваливаясь с боку на бок).
Нижний ягодичный нерв
Поражение нижнего ягодичного нерва сопровождается затруднением разгибания бедра в тазобедренном суставе. Соответственно в положении стоя затруднено выпрямление таза, поэтому увеличен угол наклона таза вперед, в связи с чем возникает гиперлордоз. Наиболее затруднены бег, прыжки, подъем по лестнице, вставание из положения лежа. Ягодичные мышцы гипотоничны, атрофичны.
Запирательный нерв
Поражение запирательного нерва вызывает парез соответствующих мышц, а заднего кожного нерва бедра — расстройство чувствительности в зоне его иннервации.
Клинически двигательные расстройства проявляются в ослаблении ротации бедра (внутренний запирательный нерв, грушевидный нерв, нерв квадратной мышцы бедра). В положении больного лежа стопа ротирована кнаружи.
верхний ягодичный нерв что иннервирует
нервы крестцового сплетения; задняя поверхность бедра
доступы к крестцовому сплетению
плечевое сплетение анатомия
нервы пояснично-крестцового сплетения