Центральный паралич [Спастический]

Центральный паралич возникает при пораже­нии центрального двигательного нейрона, т. е. проекци­онной двигательной коры или пирамидного пути, на лю­бом его уровне. Характеризуется утратой произвольных движений и усилением непроизвольных, повышением мышечного тонуса и глубоких рефлексов, появлением патологических рефлексов и признаков автоматизиро­ванной деятельности спинного мозга и мозгового ствола. Периферический нейрон лишается субординирующих и управляющих импульсов, поступающих по централь­ному двигательному пути. Вследствие этого функцио­нальная активность периферического мотонейрона по­вышается, на приходящие к нему любые импульсы он реагирует чрезмерным ответом. Это проявляется, в част­ности, в повышении мышечного тонуса (мышечной спастичности) и глубоких рефлексов. Возникают также нарушения реципрокных (взаимосочетанных) нейродинамических процессов. Все это ведет к появлению пато­логических симптомов, синкинезий, признаков автома­тизированной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга и стволовых структур.

Поражение спинного мозга

Корково-спинальная часть пирамидного пути осущест­вляет перекрест на уровне перехода мозгового ствола в спинной мозг. Поэтому при поражении пирамидного пу­ти в спинном мозге на уровне верхнешейных сегментов (кортикоспинальный путь) симптоматика будет на сторо­не поражения — гемипарез (одностороннее поражение руки или ноги) или двусторонняя — тетрапарез. При по­ражении грудного отдела спинного мозга возникает соот­ветственно нижний спастический моно- или парапарез.

Локализация патологического процесса на нижнешей­ном уровне (C_V-C_VIII) может вести к появлению со сто­роны верхних конечностей сочетанных признаков спа­стического (поражение кортикоспинального пути) и периферического паралича (следствие поражения передних рогов спинного мозга). Одновременно возникает нижний спастический парапа­рез, как следствие поражении кортикоспинального пути (рис. 1.2.7).

Поражение мозгового ствола

Иная картина развивается при поражении мозгового ствола, в котором различают базальную часть — базис и дорсальную — покрышку. В базальной части или основа­нии мозгового ствола проходит пирамидный путь, в по­крышке лежат ядра черепных нервов, клетки ретику­лярной формации, в среднем слое проходят проводящие пути, в частности восходящие — поверхностной (стволо­вая часть спиноталамического пути) и глубокой (ме­диальная петля) чувствительности. В среднем мозге помимо основания (ножки мозга) и по­крышки выделяют еще и крышу (четверохолмие), нахо­дящуюся над водопроводом мозга.

Повреждение основания мозгового ствола характе­ризуется возникновением альтернирующих синдро­мов: на стороне патологи­ческого процесса развива­ется периферический пара­лич того или иного череп­ного нерва (в зависимости от уровня) — следствие по­ражения периферического мотонейрона, а именно во­локон, идущих от клеток соответствующего ядра че­рез основание мозгового ствола к выходу из него уже в качестве корешка. На противоположной па­тологическому процессу стороне выявляется цент­ральный паралич — геми­плегия или гемипарез вследствие поражения пи­рамидного пути до его пе­рехода на противополож­ную («свою») сторону.

Поражение внутренней капсулы

При более высоких поражениях (задняя ножка внутренней капсулы, centrum semiovale) гемиплегия (централь­ный гемипарез) сочетается с парезом языка и нижней половины лица — резуль­тат того, что ядро подъ­язычного нерва и нижняя часть двигательного ядра лицевого нерва связаны кортиконуклеарными во­локнами только с двига­тельной корой противопо­ложного полушария, в то время как верхняя часть ядра лицевого нерва и все дви­гательные ядра черепных нервов, кроме подъязычного, получают кортиконуклеарные волокна от обоих полуша­рий. Лишь при двустороннем поражении кортиконуклеарных волокон возникают признаки их центрального па­ралича, наиболее часто — псевдобульбарный синдром.

Поскольку во внутренней капсуле (рис. 1.2.8) волокна пирамидного пути проходят компактно (колено — кортиконуклеарный путь, передние ²/₃ задней ножки — кортикоспинальный), для капсулярной локализации пораже­ния характерно равномерное вовлечение руки и ноги на противоположной стороне в сочетании с центральным па­резом мимической мускулатуры и мышц языка той же стороны. В задней ¹/₃ задней ножки внутренней капсулы проходит чувствительный таламокортикальный путь, в связи с чем гемиплегия часто сочетается с гемианесте­зией. Материал с сайта http://wiki-med.com

Возможна и гемианопсия — результат поражений зачечевидного отдела внутренней капсулы, где проходит центральный зрительный путь. Острое разви­тие этой триады обычно является следствием ишемиче­ского инсульта в каротидном бассейне, реже — кровоиз­лияния в указанную область.

Поражение коры

При более высоких поражениях, в силу значитель­ной протяженности узкой полоски проекционной двига­тельной коры, возникают монопарезы: при вовлечении нижней части прецентраль­ной извилины — парез брахифациального типа (рука, нижняя часть мимических мышц, мышц языка проти­воположной стороны), а при поражении верхней ее части и продолжения на внутрен­нюю поверхность полушария головного мозга (парацент­ральная долька)— парез педокруралыюго типа (нога, в особенности стопа).

Изолированное поражение парацентральной дольки вы­зывает спастический парез стопы на противоположной стороне.

Двусторонний спастиче­ский парез стоп является, как правило, результатом опухоли парацентральной дольки и сопровождается на­рушением контроля мочеис­пускания (рис. 1.2.9).