Мозжечок [Мозжечковая система, Парапирамидная]

Мозжечковая система состоит из двух подсистем: paleo- и neocerebellum, т. е. старого и нового мозжечка, выполняю­щих в существенной степени разные задачи, хотя для их реализации используется один и тот же механизм — си­нергия, т. е. обеспечение содружественной работы мышц.

Мозжечок по своему строению напоминает большие по­лушария головного мозга (рис. 1.2.4), так как имеет кору и подлежащее белое вещество, в глубине которого лежат скопления клеток, образующих зубчатое, пробковидное, шаровидное ядра и ядро шатра. Главные образования моз­жечка: центрально расположенный червь, парные полу­шария и три пары ножек: нижние, соединяющие мозже­чок со спинным мозгом, средние — с мостом и верхние — со средним мозгом (рис. 1.2.5). Кора мозжечка состоит из трех слоев: молекулярного, клеток Пуркинье и зернисто­го.

Основная задача червя мозжечка — поддержа­ние центра тяжести тела в пределах проекции площади опоры. Например, при асимметричной нагрузке (тяжесть в одной руке) включается синергия мышц, отклоняющих тело в противоположную сторону, благодаря чему центр тяжести не выходит за проекцию площади опоры.

Полушария мозжечка осуществляют коррекцию дви­жений с учетом таких свойств тела, как масса и инер­ция, что происходит за счет управления балансом мышц синергистов и антагонистов. Например, если необходимо остановить движение в нужное время и в нужном месте, своевременно и строго дозированно включаются антаго­нисты, а в случаях, когда надо максимально использо­вать инерцию движения, антагонисты выключаются.

Червь мозжечка

Афферентные импульсы приходят в кору мозжечка че­рез моховидные и ползучие волокна. После обработки ин­формации в клетках Пуркинье возникают эфферентные импульсы, которые активируют ядра мозжечка, дающие проекции в различные образования мозга.

Основные афферентные проводящие пути старого мозжечка, а это в основном червь, проходят в нижних ножках мозжечка, соединяющих его со спинным и продолговатым мозгом. Это, главным образом, информация от проприоцепторов (спиноцеребеллярный проводящий путь), вестибулярного аппарата, ядер тройничного нерва, олив и ретикулярной форма­ции. Эфферентные проводящие пути старого мозжечка идут, в основ­ном, к вестибулярным ядрам и ретикулярной формации мозгового ствола и от них — через вестибулоспинальный и ретикулоспинальный проводящие пути — к мотонейронам спинно­го мозга.

Полушария мозжечка

Афферентные импульсы к полушариям мозжечка идут от больших полушарий головного мозга. Это коллатера­ли аксонов клеток Беца (т. е. пирамидного проводящие пути) и спе­циальные проводящие пути от коры лобной, височной и теменной долей. Последние прерываются в клетках собственных ядер моста, отростки которых переходят на другую сто­рону и идут далее к полушариям мозжечка через его средние ножки (лобно-мостомозжечковый и височно-теменно-мостомозжечковый проводящие пути). Эфферентные импульсы проходят в верхних ножках мозжечка: к красному ядру противоположной стороны, а от него, возвращаясь на свою сторону, — к периферическому мотонейрону (руброспинальный проводящий путь); к контралатеральному зрительному бугру (вентролатеральное ядро), а оттуда к двигательной коре лобной доли.

Следует иметь в виду, что афферентные и эфферентные связи червя мозжечка гомолатеральны, в то время как головного мозга с полушариями мозжечка гетеролатеральны, а полушарий мозжечка со спинным мозгом го­молатеральны. Таким образом, при поражении полуша­рий мозжечка мозжечковая симптоматика возникает на одноименной стороне, а при поражении лобной и височ­ной доли головного мозга — на противоположной.

В выраженных случаях нарушение мозжечковых функций может быть замечено уже при наблюдении за больным. Сюда относятся такие признаки, как уже упо­мянутая так называемая «пьяная походка», в результате чего больного нередко задерживает милиция. Можно также заметить изменение речи: скандированная речь, характеризующаяся паузами, возни­кающими через равные промежутки времени (порядка долей секунд); дро­жание рук при выполнении больным целенаправленных движений, напри­мер при поднесении ложки ко рту, причесывании и др. (интенционное дрожание). В тяжелых случаях туло­вищной атаксии больной не только не может стоять и ходить, но и сидеть. В более легких случаях для выявления соответствующих расстройств приме­няют специальные пробы, одни из ко­торых адресуются к моторике тулови­ща, другие — конечностей. Так, боль­ному предлагают встать с сомкнутыми ногами и вытянутыми вперед руками, сводя тем самым проекцию площади опоры к мини­мальной, а разброс мас­сы в пространстве — к максимальному. Для исключения коррекции за счет зрения больной должен закрыть глаза — поза Ромберга (рис. 1.2.12).

Асинергия Бабинского

При поражении моз­жечка, в особенности его червя, больной неустой­чив, пошатывается и мо­жет даже упасть. Можно попросить больного пройтись с закрытыми глазами — при этом обнаружива­ются те же явления. Если у больного постельный режим, то для выявления туловищной атаксии его просят сесть из положения лежа на спине без помощи рук (они долж­ны быть скрещенными на груди). Поскольку туловище тяжелее ног, то здоровый выполняет эту пробу за счет включения мозжечком синергии — напряжения разги­бателей бедер, фиксирующих ноги. У больного с пораже­нием червя мозжечка это невозможно, в результате чего поднимаются ноги, а не туловище — асинергия Бабинского (рис. 1.2.13). Материал с сайта http://wiki-med.com

Пальце-носовая проба

Для выявления атаксий конечнос­тей, возникающих в основном при по­ражении полушарий мозжечка, боль­ному предлагают коснуться кончиком указательного пальца кончика носа на стороне поражения полушария мозжечка — пальце-носовая проба (рис. 1.2.14). При легких поражениях возможна известная компенсация за счет зрения, поэтому больные должны закрыть глаза. В силу разлада дейст­вия выполняющих это движение мышц синергистов и антаго­нистов возникает упомяну­тое выше интенционное дро­жание, нарастающее по мере приближения пальца к носу, обычно оно сочетается с на­рушением попадания пальца в нос (мимопопадание). Про­веряют также пяточно-ко­ленную пробу, предлагая ле­жащему на спине больному сначала поднять одну, вы­прямленную в коленном суставе, ногу и затем попасть пяткой этой ноги в колено другой (рис. 1.2.15), при этом на стороне поражения полушария мозжечка нога дрожит и наблюдается мимопопадание.

Проба на адиадохокинез

Проводится также проба на адиадохокинез — быструю смену движений противоположной направленности, обычно пронации и супинации обеих рук (рис. 1.2.16). На стороне мозжечкового поражения соответствующие дви­жения вовремя не останавливаются (запоздалое включе­ние мышц-антагонистов), в результате чего возникает как гиперпронация, так и гиперсупинация, и соответ­ствующая рука отстает от движений другой руки.

Дизметрия

Таким образом, у больных с поражением полушарий мозжечка выполняемые движения несоразмерны с долж­ными — дизметрия. Дизметрию также можно выявить при пробе с неврологическим молоточком, предложив больному держать его в одной руке, а указательным и большим пальцем другой руки быст­ро попеременно охватывать рукоят­ку и ударную часть молоточка. Рука при этом дрожит, движения несораз­мерны. У больных нарушается по­черк, иногда, в выраженных случа­ях, они совершенно не могут писать.