Поражение плечевого сплетения [нервного]

Причин поражения плечевого сплетения достаточно много. Это может быть результат родовой травмы (сдавление в родах инстру­ментами или растяжение сплетения при рождении). Костная мозоль, образовавшаяся после перелома ключицы, может сдавливать спле­тение. Вывих головки плечевой кости также может стать причиной повреждения сплетения. Кроме того, травма холодным оружием, жгут, наложенный на длительный срок, контрактура лестничных мышц и др. причины.

Так, периферический паралич и анестезия верхней конечности наблюдаются обычно при поражении всего плечевого сплетения (рис. 15). Этиология этого процесса травматическая, довольно часто может быть родовая травма, вывих головки плеча, растяжение и даже надрыв сплетения из-за силового отведения и поднятия плеча, неловкого движения при занятиях гимнастикой.

При повреждении верхнего первичного ствола сплетения 5,6 шейных корешков наблюдается паралич, атрофия проксимальных мышц конечности (двуглавой, дельтовидной плечевой, плечелучевой и супинатора). При этом плечо свободно свисает, предплечье находится в состоянии пронации, а ладонь обращена назад. Невро­патологи называют этот симптом «официант, ожидающий чаевых», или паралич Дюшена — Эрба (верхний паралич).

Если в процесс вовлекаются соседние корешки, то наблюда­ются параличи следующих мышц: передней зубчатой мышцы, ромбовидной мышцы, поднимающей лопатку, а также трехглавой мышцы, лучевых сгибателя и разгибателя кисти, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы, а также сгибателей и разги­бателей большого пальца. Наблюдаются атрофия мышц лопатки, невозможность отведения и поднятия плеча, сгибание руки в лок­тевом суставе. Исчезают рефлекс двуглавой мышцы и лучевой рефлекс. Наблюдается расстройство чувствительности, которая идет вдоль всей верхней конечности по ее наружной поверхно­сти.

Выше ключицы, кнаружи от прикрепления грудино-ключичной-сосцевидной мышцы лежит точка Эрба, болезненная при ощупы­вании. Электростимуляция этой точки вызывает общее сокращение всех мышц, страдающих при параличе Дюшена-Эрба.

Повреждения нижнего первичного (С7-Th1) ствола сплетения приводят к парезу мышц предплечья, к параличу и атрофии сги­бателей пальцев, а также мелких мышц кисти и пальцев (рис. 16). При этом движение плеча сохраняется (синдром «кошачьей лапы»). Это паралич Дежерин-Клюмпке (нижний паралич). Он обычно проявляется после чрезмерного оттягивания ручки ре­бенка вверх в родах, при дистоции плечиков ребенка, при узком тазе или крупном плоде, так как это приводит к нарушению со стороны Th1.

Повреждение этого участка сплетения может возникнуть и при прямом воздействии на него (ранение, вправление вывиха плечево­го сустава и т.д.), как правило, тяжесть паралича зависит от тяже­сти повреждения нервов сплетения. При этом наблюдается пара­лич глубоких мышц кисти (мышцы возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных мышц), онемение в зоне иннервации локтевого нерва. Анестезии охватывают внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисти. При вовлечении в процесс первого грудного позвонка Th1 параллельно с этим может появить­ся синдром Бернара — Горнера (птоз, сужение зрачка и односторон­ний ангидроз).

Паралич Дежерин — Клюмпке может развиваться при ряде пато­логических процессов в области 1-го ребра: опухоль верхушки лег­кого, добавочное шейное ребро, результатом чего является давле­ние на нижний ствол плечевого сплетения.

При поражении подмышечного нерва (n. axillaris) больному невозможно поднять руку до горизонтально уровня. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы, на­рушается чувствительность по латеральной поверхности верхнего края плеча. Кроме того, развивается разболтанности в плечевом су­ставе.

Неврит лучевого нерва (n. radialis) встречается чаще других, и его проявления зависят от уровня поражения. При поражении не­рва в подмышечной области возникает прежде всего паралич мышц, которые иннервируются лучевым нервом.

Повреждение лучевого нерва в средней трети плеча может про­исходить в результате перелома плечевой кости в этой области и при переломе шейки лучевой кости (рис. 1.8.6). Возникают гипестезия на задней поверхности плеча и слабость разгибания предплечья, угнетение трицепс-рефлекса. Разгибание кисти и основных фаланг II-V пальцев становится невозможным. При этом кисть больного при­обретает форму свисающей кисти (лапа тюленя) (рис. 18), так как нарушается иннервация мышц-разгибателей запястья и пальцев. Повреждение лучевого нерва делает невозможным разгибание и отведение боль­шого пальца (паралич длинной отводящей мышцы большого паль­ца).

Супинация разогнутого предплечья невозможна (согнутого возможна за счет двуглавой мышцы). Сгибание пронированного предплечья также невозможно вследствие паралича плечелучевой мышцы. Области гипестезии распространяются на наружную часть тыльной поверхности кисти, основных фаланг I, II и лучевую поверхность III пальца.

При более дистальных поражениях лучевого нерва страдают в основном разгибатели кисти и пальцев.

При повреждении срединного нерва, особенно в локтевой обла­сти и на предплечье, нарушается пронация, ладонное сгибание ки­сти, сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев в связи с патологией иннервации поверхностного и глубокого сгиба­телей пальцев с лучевой стороны. Противопоставление I пальца и сгибание его концевой фаланги становится невозможным из-за по­ражения длинного и короткого сгибателей большого пальца. Нару­шается также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев из-за паралича I и II червеобразных мышц. В результате попытка сжать пальцы в кулак приводит к тому, что II и III пальцы остаются выпрямленными — симптом «рука проповед­ника» (рис. 19).

Кроме того, возможны атрофия мышц возвышения большого пальца, потеря функции противопоставления I пальца, нарушение сгибания пальцев. Приведение большого пальца к указательному придают кисти вид, который обозначается как симптом «обезья­ньей кисти» (рис.20). Кроме того, на ладонной поверхности выпа­дает чувствительность I, II, III пальцев и прилегающей к ней по­ловины IV пальца. На тыльной поверхности кисти страдает кожная чувствительность II, III и IV пальцев. Могут появиться трофические расстройства, похолодение кожи пальцев, ее сухость, шелушение, синюшность. Материал с сайта http://wiki-med.com

При низких поражениях срединного нерва развивается синдром запястного канала. Симптоматика может ограничиваться лишь пора­жением мышц возвышения большого пальца, червеобразных мышц и нарушением чувствительности в типичной зоне.

Неврит локтевого нерва (n. ulnaris) вызывает парестезии и оне­мение медиальной поверхности кисти. Сила приводящих и отводя­щих мышц пальцев снижается. При этом кисть принимает форму «когтистая лапа», происходит атрофия мелких мышц кисти (рис. 17).

Поражение кожно-мышечного нерва сопровождается снижением силы сгибателей предплечья — вплоть до паралича, снижением в них мышечного тонуса и угнетением бицепс-рефлекса, а также снижением чувствительности в тоне его иннервации. В последующем возникает атрофия мышц передней части плеча.

Поражение медиального кожного нерва плеча приводит к снижению и утрате чувствительности в указанной зоне.

При поражении медиального кожного нерва предплечья возникает расстройство чувствительности в иннервируемой им зоне.