Исследование двигательной функции
Походка
Исследование начинается с осмотра пациента, а сам осмотр — с оценки особенностей статики (осанка) и моторики (прежде всего, ходьбы). Так, отбрасывание корпуса назад и походка вперевалку («утиная походка») характерны для прогрессирующей мышечной дистрофии. Тугоподвижная спастическая походка (больной с трудом отрывает ноги от пола) является обычно проявлением центрального пареза, что может быть следствием поражения ЦНС в анте- и перинатальном периоде (детский церебральный паралич, болезнь Литтла и др.), наследственно-семейного заболевания (семейная спастическая параплегия) либо тех или иных приобретенных болезней — последствием черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, рассеянного склероза и др.
Мимика
Существенные сведения может дать мимика больного. Маскообразное лицо, олигомимия, амимия характерны для паркинсонизма; гипермимия встречается при таких органических поражениях экстрапирамидной системы, как хорея, торсионная дистония, и проявляется движениями типа гримас. Следует помнить, что подобные явления могут быть свидетельством психических заболеваний. Подергивания мимических мышц (тики) могут быть следствием как органических заболеваний нервной системы (болезнь Туретта и др.), так и невротических расстройств.
«Поперечная» улыбка («улыбка Джоконды») в сочетании с протрузией верхней губы («губы тапира») характерна для плечелопаточнолицевой формы прогрессирующей мышечной дистрофии, улыбка «рычания» — для миастении с вовлечением мимических мышц.
Мышечная атрофия
При осмотре больного выявляются также мышечные атрофии в виде уплощения и даже западения соответствующих мышечных возвышений (thenar, hypothenar и др.), более резкого проступания костных выступов (гребень лопатки, акромион и др.), уменьшения объема конечности или ее части. В связи с мышечными атрофиями конечности могут принимать характерный вид: «обезьянья кисть» (поражение срединного нерва), «когтистая лапа» (поражение локтевого нерва), рука кадавера (тотальное поражение плечевого сплетения) и другие, что имеет существенное диагностическое значение.
Характерный вид могут принимать те или иные части туловища. Например, при системном заболевании мышц, прогрессирующей мышечной дистрофии и других могут наблюдаться уплощение грудной клетки, ладьевидная ее форма в сочетании с крыловидными лопатками, «осиная» талия, гиперлордоз.
Фибриллярные подергивания
При осмотре тщательное внимание надо обратить на возможное сочетание атрофии с фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями. Для выявления последних иногда используют механический прием — доколачивание кончиками полусогнутых пальцев по соответствующим мышцам.
Наличие таких подергиваний характерно прежде всего для поражения тела периферического мотонейрона и является проявлением болезни двигательного нейрона (в первую очередь, бокового амиотрофического склероза).
Гипертрофия и псевдогипертрофия мышц
Значительно реже встречается гипертрофия мышц. Истинная гипертрофия бывает, как правило, результатом усиленной мышечной нагрузки, например, у спортсменов, принимающих, к тому же, нередко анаболические стероиды. В клинической же медицине обычно наблюдаются псевдогипертрофии. Мышцы в этом случае не только увеличены в объеме, но и уплотнены. Симметричная псевдогипертрофия икроножных мышц характерна для миодистрофии Дюшенна (наследственное нервно-мышечное заболевание), также при этом могут вовлекаться и другие мышцы (ягодичные, дельтовидные, живота).
Гиперкинез
При визуальном осмотре легко обнаруживаются гиперкинезы. Они могут быть проявлением невротических расстройств (как правило, у детей) либо органического поражения ЦНС — хорея, атетоз, миоклонии, дрожание, тики и т. д.
Мышечное уплотнение
Существенную информацию может дать пальпация мышц. Так, тоническое напряжение отдельных мышц — результат рефлекторного проявления анталгической защитной реакции (напряжение мышц живота при аппендиците — типичный пример). В амбулаторной практике локальные, регионарные и даже генерализованные мышечные тонические реакции являются преимущественно результатом раздражения синувертебрального нерва или заднего корешка при остеохондрозе позвоночника, и чаще всего это мышцы поясницы, ягодичные, задней поверхности шеи и др. В других случаях в мышцах выявляются болезненные участки. Наличие множественных симметричных болезненных участков мышц характерно для фибромиалгии. И, наконец, отдельные болезненные мышечные уплотненные участки тех или иных мышц, давление на которые вызывает характерный для данного больного рисунок боли и миоклонический ответ (локальные подергивания), типичны для синдрома болевой мышечно-фасциальной дисфункции. При полимиозите отмечается сочетание диффузной болезненности мышц при пальпации со слабостью и плотными отеками тканей.
Исследование мышечного тонуса
Исследование мышечного тонуса проводится при расслабленном состоянии больного (рис. 1.2.10). Часто для того, чтобы добиться этого, больного приходится отвлекать. В норме мышечный тонус ощущается врачом как легкое напряжение исследуемых мышц. Снижение мышечного тонуса может наблюдаться при периферических парезах, поражениях мозжечка и некоторых поражениях экстра- пирамидной системы. Повышение мышечного тонуса возникает при центральном параличе и экстрапирамидных поражениях с синдромом паркинсонизма. В первом случае говорят о мышечной спастичности, во втором — о ригидности. Для спастичности характерно предилекционное (избирательное) повышение мышечного тонуса с преобладанием его в функционально преобладающих мышцах — сгибателях и пронаторах руки, разгибателях — ноги. Это приводит к формированию у больного позы Вернике— Манна: рука согнута и пронирована, нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону (циркумдукция) — «рука просит, нога косит» (рис. 1.2.11). При исследовании мышечного тонуса ощущается повышенное напряжение мышц, которое может внезапно преодолеваться, в частности, на предплечье (феномен «складного ножа»).
При ригидности мышечный тонус тотально преобладает в сгибателях, что определяет своеобразную позу больного («поза куклы»). При продолжении исследования (пролонгирование одних и тех же движений) мышечный тонус постепенно нарастает и может толчкообразно преодолеваться (феномен «зубчатого колеса»).
Исследование пассивных движений способно выявить боль, тугоподвижность суставов, ограничения движений в них, связанные с болью или контрактурой. Прежде всего необходимо исключить заболевания суставов (локальная болезненность при пальпации, гиперемия, отек, деформация). Контрактуры могут быть вторичными при стойких параличах и парезах тех или иных мышечных групп (типичные примеры — последствия полиомиелита, миодистрофия Дюшенна).
Активные движения в суставах при сохранности пассивных, как правило, ограничены из-за ослабления мышечной силы (парез) или в связи с болью, возникающей при сокращении мышцы; при этом обычно боль возникает и при растяжении мышцы. Материал с сайта http://wiki-med.com
Силу мышц определяют по сопротивлению, испытываемому врачом при противодействии пациента, которое соответствует активному движению. Определяют силу мышц при ротационных, сгибательных, разгибательных, боковых (наклоны в сторону) движениях головы; в мышцах, отводящих и приводящих, поднимающих, опускающих и ротирующих (кнутри и кнаружи) плечо; сгибателях, разгибателях, пронаторах и супинаторах предплечья; сгибателях, разгибателях, а также в мышцах, отводящих кисть в лучевую и локтевую стороны; в мышцах пальцев кисти (сгибание, разгибание, сведение, раз- ведение, отдельные движения и их комбинации). Особенно тонкой является проба Вендеровича — слабость при попытке отведения врачом приведенного мизинца больного против его сопротивления (прижатие им мизинца).
Аналогично проверяют силу во всех функциональных группах мышц нижней конечности.
Сила мышц разгибателей туловища оценивается путем определения степени преодоления больным сопротивления, оказываемого врачом, при разгибании корпуса (больному предлагают разогнуться из согнутого положения). Сила сгибателей туловища проверяется аналогичным образом (больному предлагают сесть, преодолевая сопротивление).
Можно пользоваться балльной системой оценки степени пареза:
- 5 — мышечная сила сохранена;
- 4 — сила мышц несколько снижена, объем движений полный;
- 3 — сила мышц значительно снижена, объем движений умеренно ограничен;
- 2 — сила мышц резко снижена, объем движений резко ограничен;
- 1 — движения едва возможны;
- 0 — паралич.
Сочетание мышечной гипотонии с дегенеративными атрофиями мышц является, как указывалось выше, характерным признаком периферического паралича. Другим важным его признаком служит снижение или выпадение глубоких рефлексов.
см. Мозжечок
исследование мышечного тонуса реферат
олигомимия
пасивные двигательные функции
исследование обьема мышечной силы,активных движений и тонуса михайленко
исследование активных движений по нервным болезням