Исследование двигательной функции

Походка

Исследование начинается с осмотра пациента, а сам ос­мотр — с оценки особенностей статики (осанка) и моторики (прежде всего, ходьбы). Так, отбрасывание корпуса назад и походка вперевалку («утиная походка») харак­терны для прогрессирующей мышечной дистрофии. Ту­гоподвижная спастическая походка (больной с трудом отрывает ноги от пола) является обычно проявлением центрального пареза, что может быть следствием пора­жения ЦНС в анте- и перинатальном периоде (детский церебральный паралич, болезнь Литтла и др.), наследст­венно-семейного заболевания (семейная спастическая па­раплегия) либо тех или иных приобретенных болезней — последствием черепно-мозговой травмы, нарушения моз­гового кровообращения, рассеянного склероза и др.

Мимика

Существенные сведения может дать мимика больного. Маскообразное лицо, олигомимия, амимия характерны для паркинсонизма; гипермимия встречается при таких органических поражениях экстрапирамидной системы, как хорея, торсионная дистония, и проявляется движе­ниями типа гримас. Следует помнить, что подобные яв­ления могут быть свидетельством психических заболева­ний. Подергивания мимических мышц (тики) могут быть следствием как органических заболеваний нервной системы (болезнь Туретта и др.), так и невротических расстройств.

«Поперечная» улыбка («улыбка Джоконды») в сочета­нии с протрузией верхней губы («губы тапира») характер­на для плечелопаточнолицевой формы прогрессирующей мышечной дистрофии, улыбка «рычания» — для миасте­нии с вовлечением мимических мышц.

Мышечная атрофия

При осмотре больного выявляются также мышечные атрофии в виде уплощения и даже западения соответст­вующих мышечных возвышений (thenar, hypothenar и др.), более резкого проступания костных выступов (гре­бень лопатки, акромион и др.), уменьшения объема ко­нечности или ее части. В связи с мышечными атрофиями конечности могут принимать характерный вид: «обезь­янья кисть» (поражение срединного нерва), «когтистая лапа» (поражение локтевого нерва), рука кадавера (то­тальное поражение плечевого сплетения) и другие, что имеет существенное диагностическое значение.

Характерный вид могут принимать те или иные части туловища. Например, при системном заболевании мышц, прогрессирующей мышечной дистрофии и других могут наблюдаться уплощение грудной клетки, ладьевидная ее форма в сочетании с крыловидными лопатками, «оси­ная» талия, гиперлордоз.

Фибриллярные подергивания

При осмотре тщательное внимание надо обратить на возможное сочетание атрофии с фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями. Для выявления по­следних иногда используют механический прием — до­колачивание кончиками полусогнутых пальцев по соот­ветствующим мышцам.

Наличие таких подергиваний характерно прежде всего для поражения тела перифери­ческого мотонейрона и является проявлением болезни двигательного нейрона (в первую очередь, бокового амио­трофического склероза).

Гипертрофия и псевдогипертрофия мышц

Значительно реже встречается гипертрофия мышц. Ис­тинная гипертрофия бывает, как правило, результатом усиленной мышечной нагрузки, например, у спортсме­нов, принимающих, к тому же, нередко анаболические стероиды. В клинической же медицине обычно наблюда­ются псевдогипертрофии. Мышцы в этом случае не толь­ко увеличены в объеме, но и уплотнены. Симметричная псевдогипертрофия икроножных мышц характерна для миодистрофии Дюшенна (наследственное нервно-мышеч­ное заболевание), также при этом могут вовлекаться и другие мышцы (ягодичные, дельтовидные, живота).

Гиперкинез

При визуальном осмотре легко обнаруживаются гиперкинезы. Они могут быть проявлением невротических расстройств (как правило, у детей) либо органического поражения ЦНС — хорея, атетоз, миоклонии, дрожание, тики и т. д.

Мышечное уплотнение

Существенную информацию может дать пальпация мышц. Так, тоническое напряжение отдельных мышц — результат рефлекторного проявления анталгической за­щитной реакции (напряжение мышц живота при аппен­диците — типичный пример). В амбулаторной практике локальные, регионарные и даже генерализованные мы­шечные тонические реакции являются преимущественно результатом раздражения синувертебрального нерва или заднего корешка при остеохондрозе позвоночника, и ча­ще всего это мышцы поясницы, ягодичные, задней по­верхности шеи и др. В других случаях в мышцах выявляются болезненные участки. Наличие множественных симметричных болезненных участков мышц характерно для фибромиалгии. И, наконец, отдельные болез­ненные мышечные уплотненные уча­стки тех или иных мышц, давление на которые вызывает характерный для данного больного рисунок боли и миоклонический ответ (локальные по­дергивания), типичны для синдрома болевой мышечно-фасциальной дис­функции. При полимио­зите отмечается сочетание диффузной болезненности мышц при пальпации со слабостью и плотными отеками тканей.

Исследование мышечного тонуса

Исследование мышечного тонуса проводится при рас­слабленном состоянии больного (рис. 1.2.10). Часто для то­го, чтобы добиться этого, больного приходится отвлекать. В норме мышечный тонус ощущается врачом как легкое напряжение исследуемых мышц. Снижение мышечного тонуса может наблюдаться при периферических парезах, поражениях мозжечка и некоторых поражениях экстра- пирамидной системы. Повышение мышечного тонуса возникает при центральном параличе и экстрапирамидных поражениях с синдромом паркинсо­низма. В первом случае говорят о мышечной спастичности, во втором — о ригидности. Для спастичности характерно предилекционное (из­бирательное) повышение мышечного тонуса с преобладанием его в функцио­нально преобладающих мышцах — сгибателях и пронаторах руки, раз­гибателях — ноги. Это приводит к формированию у больного позы Верни­ке— Манна: рука согнута и пронирована, нога разогнута и при ходьбе отво­дится в сторону (циркумдукция) — «рука просит, нога косит» (рис. 1.2.11). При исследовании мышечного тонуса ощущается повышенное напряжение мышц, которое может внезапно пре­одолеваться, в частности, на пред­плечье (феномен «складного ножа»).

При ригидности мышечный тонус тотально преобладает в сгибателях, что определяет своеобразную позу больного («поза куклы»). При продолжении ис­следования (пролонгирование одних и тех же движений) мышечный тонус постепенно нарастает и может толчкооб­разно преодолеваться (феномен «зубчатого колеса»).

Исследование пассивных движений способно выявить боль, тугоподвижность суставов, ограничения движений в них, связанные с болью или контрактурой. Прежде всего необходимо исключить заболевания суставов (ло­кальная болезненность при пальпации, гиперемия, отек, деформация). Контрактуры могут быть вторичными при стойких параличах и парезах тех или иных мышечных групп (типичные примеры — последствия полиомиелита, миодистрофия Дюшенна).

Активные движения в суставах при сохранности пас­сивных, как правило, ограничены из-за ослабления мы­шечной силы (парез) или в связи с болью, возникающей при сокращении мышцы; при этом обычно боль возни­кает и при растяжении мышцы. Материал с сайта http://wiki-med.com

Силу мышц определяют по сопротивлению, испытыва­емому врачом при противодействии пациента, которое соответствует активному движению. Определяют силу мышц при ротационных, сгибательных, разгибательных, боковых (наклоны в сторону) движениях головы; в мыш­цах, отводящих и приводящих, поднимающих, опускаю­щих и ротирующих (кнутри и кнаружи) плечо; сгибате­лях, разгибателях, пронаторах и супинаторах пред­плечья; сгибателях, разгибателях, а также в мышцах, отводящих кисть в лучевую и локтевую стороны; в мыш­цах пальцев кисти (сгибание, разгибание, сведение, раз- ведение, отдельные движения и их комбинации). Особен­но тонкой является проба Вендеровича — слабость при попытке отведения врачом приведенного мизинца боль­ного против его сопротивления (прижатие им мизинца).

Аналогично проверяют силу во всех функциональных группах мышц нижней конечности.

Сила мышц разгибателей туловища оценивается путем определения степени преодоления больным сопротивле­ния, оказываемого врачом, при разгибании корпуса (больному предлагают разогнуться из согнутого положения). Сила сгибателей туловища проверяется аналогич­ным образом (больному предлагают сесть, преодолевая сопротивление).

Можно пользоваться балльной системой оценки степе­ни пареза:

• 5 — мышечная сила сохранена;
• 4 — сила мышц несколько снижена, объем движений полный;
• 3 — сила мышц значительно снижена, объем движе­ний умеренно ограничен;
• 2 — сила мышц резко снижена, объем движений рез­ко ограничен;
• 1 — движения едва возможны;
• 0 — паралич.

Сочетание мышечной гипотонии с дегенеративными атрофиями мышц является, как указывалось выше, ха­рактерным признаком периферического паралича. Дру­гим важным его признаком служит снижение или выпа­дение глубоких рефлексов.

см. Мозжечок